Медицинский ассистанс

Ассистанс (с французского «assistance» – помощь) — это комплекс мероприятий организационного характера, который облегчает получение клиентом определенного вида услуг.

Добровольная страховая медицина уверенно развивается в нашей стране. Добровольное медицинское страхование (ДМС) предусматривает по желанию клиента платное медицинское обслуживание на уровне на много выше, чем это может обеспечить государство.

Страховые компании, занимающиеся добровольным медицинским страхованием, как правило, поручают взаимодействие с медицинскими учреждениями профессионалам в данной сфере – ассистирующим компаниям. Благодаря им вполне возможна организация квалифицированной медицинской помощи в любом регионе, если страховой случай произошел вне территории страхования. Таким образом, ассистирующие компании https://assistancerating.ru/nadezhnye/europ-assistance/ становятся сервисными партнерами-посредниками между страховой компанией и лечебными учреждениями.

Сущность медицинского страхования заключается в том, что относительно за небольшую плату страхователь получает право на обслуживание в медицинских учреждениях за счет страхового фонда страховой компании.

В мире сложилось два типа систем финансового обеспечения здравоохранения:

  • 1. Американская, которая базируется преимущественно на частных источниках.
  • 2. Западноевропейская, которая базируется на общественных фондах охраны здоровья. Но при этом не исключается участие государства в формировании фондов здравоохранения.

Источником пополнения этих фондов являются взносы работодателей и наемных работников и величина взносов работодателей зависит от уровня заболеваемости наемных работников.

Медицинское страхование может проводиться как в добровольном, так и в обязательной формах. Обоим формам свойственны свои преимущества и недостатки. В то же время обязательное медицинское страхование имеет одно существенное преимущество — оно обеспечивает регулярность поступления денежных средств, создавая тем самым возможность планирования медицинской помощи. В разных странах в зависимости от особенностей развития охраны здоровья отдается предпочтение той или иной форме медицинского страхования.

Что касается Украины, то система охраны здоровья населения имеет бюджетное финансирование. Медицинское страхование находится на первой позиции среди перечня видов обязательного страхования, определенных статьей 7 Закона Украины «О страховании». Но пока не существует единого концептуального подхода к введению обязательной формы медицинского страхования.

Тем временем система здравоохранения населения Украины находится на очень низком и неудовлетворительном уровне. Частично проблему улучшения качества медицинских услуг может решить добровольное медицинское страхование как индивидуальное, так и коллективное.

Субъектами добровольного медицинского страхования являются:

  • 1. страховые компании, которые имеют соответствующую лицензию;
  • 2. страхователи: физические и юридические лица;
  • 3. медицинские учреждения независимо от формы собственности.

Отношения между субъектами добровольного медицинского страхования строятся на основе двух договоров: договора страхования, заключаемого между страховщиком и страхователем и договора на предоставление лечебно-профилактической помощи, который заключается между страховщиком и лечебно-профилактическим учреждением.

Договор добровольного медицинского страхования заключается на основании соответствующей программы добровольного медицинского страхования

Страхователи, физические лица, имеющие право заключать договор, как в свою пользу, так и в пользу третьего лица, будет считаться застрахованным по настоящему договору

Страхователи-юридические лица заключают договоры только в пользу третьих лиц, то есть трудового коллектива, на который будет распространяться страховая защита в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования определяется перечнем страховых случаев, при наступлении которых у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату.

Страховым случаем признается обращение страхователя (застрахованного) во время действия договора страхования в медицинское учреждение с жалобами на здоровье при условии, что симптомы заболевания соответствуют перечисленным в договоре случаи, которые считаются страховыми.

Страховая сумма, в пределах которой страховщик несет ответственность по выплате, определяется стоимостью выбранной страхователем программы добровольного медицинского страхования.

Приложение является неотъемлемой частью договора страхования. Страховщики могут предлагать программы, отличающиеся обстоятельствами, при которых страхователь будет получать медицинскую помощь: амбулаторно, в стационаре, путем вызова медицинской помощи или врача на дом. Кроме того, программы могут быть рассчитаны только на оказание помощи детям или взрослым, отличаться перечнем медицинских учреждений, привлеченных к реализации услуг медицинского страхования. И, наконец, программы отличаются стоимостью, на которую влияют все выше перечисленные условия.

Следовательно, страховщик выступает посредником между страхователем и медицинским учреждениям. Он берет на себя обязательство не только оплатить, но и организовать застрахованному получение гарантированной договором медицинской помощи. Соответственно, страховая компания осуществляет страховую выплату путем пересчета стоимости лечения на расчетный счет медицинского учреждения на основании выставленных последним счетов. При этом страховщик контролирует не только соответствие выставленных счетов предусмотренным договором перечня услуг, но и качество этих услуг, защищая в спорных ситуациях страхователя.

Для любознательных. Медицинское страхование лиц, которые путешествуют по делам за границу, реализуется с использованием услуг ассистанских компаний.

Ассистанская кампания — это организация, которая на высоком профессиональном уровне осуществляет круглосуточную координацию предоставления помощи застрахованным лицам и контролирует процесс расходов для страховых компаний и корпоративных клиентов.

Ассистанс — перечень услуг (в рамках договора страхования), которые предоставляются в нужный момент через медицинское, техническое и финансовое содействие. Широко используется в зарубежных странах для обеспечения безопасности путешествующих во время поездок за рубеж (в случае болезни, несчастного случая).

С практической точки зрения такие компании позволяют страховым организациям реально реализовать заложенные в страховых полисах механизмы защиты застрахованных в таких видах страхования, как медицинское, автомобильного транспорта, грузов и тому подобное. То есть для страховщика сотрудничество с ассистанской компанией является средством повышения конкурентоспособности страховых услуг, их привлекательности для потенциальных клиентов, поскольку клиент покупает не только финансовую услугу, но и возможность немедленно получить необходимую помощь в любой точке земного шара. Именно необходимость оказания такой помощи в международном масштабе обусловила возникновение венецианских сетей — компаний с разветвленной системой филиалов, размещенных в разных странах мира.

Относительно экономической основы ассистанса, необходимо отметить, что страховым компаниям невыгодно создавать в своей структуре соответствующие службы. Во-первых, функция обслуживания не является собственно функцией страхования, а, во — вторых, — создание такого подразделения является очень затратным и приводит к увеличению расходов на ведение дела страховщика. В то же время для ассистанской компании оказание оперативной помощи застрахованным — это основной вид деятельности, что позволяет сотрудничать с несколькими страховщиками, которые требуют этих услуг.

Относительно медицинского страхования лиц, выезжающих за границу, ассистанские компании, как правило, выполняют следующие функции:

  • 1. круглосуточно принимают заявления от застрахованных лиц удобной для них языке;
  • 2. заключают договоры с медицинскими и техническими организациями для быстрого реагирования в случае необходимости;
  • 3. выступают независимыми экспертами при оценке страхового случая;
  • 4. совместно с иностранными партнерами осуществляют мониторинг страхового случая от начала до закрытия дела. Мониторинг страхового случая для Украины имеет свою специфику: возникает потребность более тщательно проверять выставленные счета, при необходимости, требуя дополнительную информацию и сумму расходов по страховому случаю;
  • 5. проводят анализ и контроль счетов относительно ориентировочной суммы затрат, выставленных иностранными партнерами по каждому страховому случаю;
  • 6. способствуют выявлению страхового мошенничества:
  • 7. накапливают сведения и формируют базу данных о недобросовестных страховщиков и случаи мошенничества.

Описанное предусматривает страховую защиту не только застрахованных лиц, но и обеспечение эффективной деятельности страховой кампании, способствуя качественному и быстрому предоставлению услуг по медицинской помощи застрахованным лицам, которые находятся за пределами страны.

Медицинское страхование позволяет путешествующим за границу гражданам заключить договоры страхования на случай внезапного заболевания, телесных повреждений в результате несчастного случая, а также смерти во время пребывания за границей.

Относительно объема страховой защиты, который может быть выбран по полису, то он распределяется на четыре категории: А, В, С, Д.

Категория А предполагает лишь оказание услуг неотложной медицинской помощи и оплату медицинских расходов и перевозки транспортным средством до ближайшего медицинского учреждения; репатриацию в случае болезни к месту постоянного проживания; репатриацию в случае смерти; неотложную стоматологическую помощь.

Категория В включает все пункты, предусмотренные категорией А и обеспечивает дополнительно визит третьего лица в случае пребывания в больнице более 10 дней; досрочное возвращение застрахованного лица в случае смерти ближайших родственников (муж, жена, дети, родители); эвакуацию детей.

Категория С, включая категории А и В, предусматривает еще оказанию юридической и административной помощи:

  • 1. возможность связаться с адвокатом;
  • 2. помощь в возбуждении дела о защите застрахованного лица;
  • 3. возврат и отправки багажа по другому адресу;
  • 4. передача срочных сообщений;
  • 5. помощь при потере или похищении документов для их замены (как правило, на сумму не более 200 долларов США).

Категория охватывает категории А, В, С и дополнительно обусловливает оказание помощи при поломке личного автотранспорта и заболевании водителя:

  • 1. организация доставки всех пассажиров к месту проживания в стране пребывания (только в странах Европы);
  • 2. предоставление и оплата услуг другого водителя в случае заболевания водителя;
  • 3. обеспечение эвакуации пассажиров в страну проживания.
Яндекс.Метрика